Wie hulp zoekt in de psychiatrie, zal op een zeker moment te maken krijgen met een classificatie uit de DSM-5, een dik boek dat vol staat met stoornissen en aandoeningen. “Maar juist dit boek staat nu symbool voor de molensteen die om de GGZ hangt,” zegt hoogleraar psychiatrie Jim van Os. Inmiddels lijkt de wal het schip te keren en komt er een tegenbeweging op gang.
De DSM-5 is een forse pil, waarin ruim 300 stoornissen staan uitgelegd. Het boek komt in de jaren ’50 voor het eerst op de markt en dient als instrument voor onderzoekers om in dezelfde taal over psychiatrische stoornissen te kunnen overleggen. De eerste versie telt nog zo'n 60 stoornissen, inmiddels is dat aantal dus vervijfvoudigd. En de rol van dit boek is de afgelopen jaren uit haar voegen gebarsten.
“Feitelijk is het boek de basis van de financiering van de GGZ. Als je voldoet aan de criteria van een aandoening uit de DSM-5, dan kan de zorg geleverd worden en kan de zorgverzekeraar het vergoeden”, legt Bert van der Hoek, bestuursvoorzitter van het Trimbos Instituut uit.
Wat staat er in de DSM-5?
Van der Hoek ziet dat DSM-classificaties ‘een heel eigen leven gaan leiden.’ Ook in het dagelijks leven worden termen als ‘autist’, ‘borderliner’ en ‘narcist’ te pas en te onpas gebruikt om bijvoorbeeld een vervelende baas, collega of ex-partner weg te zetten. Maar hoe werkt zo’n classificatie nu eigenlijk, bijvoorbeeld bij iemand met een narcistische persoonlijkheidsstoornis?
Kenmerken narcistische persoonlijkheidsstoornis
De DSM-5 omschrijft de narcistische persoonlijkheidsstoornis als volgt: “Een pervasief patroon van grandiositeit (in fantasie of gedrag), behoefte aan bewondering en gebrek aan empathie, beginnend op jongvolwassen leeftijd en aanwezig in uiteenlopende contexten, zoals blijkt uit vijf (of meer) van de volgende kenmerken:
- Heeft een opgeblazen gevoel van eigen belangrijkheid (overdrijft bijvoorbeeld de eigen prestaties en talenten, verwacht te worden erkend als superieur, zonder bijbehorende prestaties.)
- Is gepreoccupeerd met fantasieën over grenzeloos succes, grenzeloze macht, genialiteit, schoonheid of ideale liefde.
- Gelooft dat hij of zij ‘bijzonder’ en uniek is en alleen kan worden begrepen of moet omgaan met andere bijzondere mensen of met mensen (of instellingen) met een hoge status.
- Heeft een excessieve behoefte aan bewondering.
- Heeft het gevoel bijzondere rechten te hebben.
- Exploiteert anderen.
- Heeft een gebrek aan empathie: is niet bereid de gevoelens en behoeften van anderen te erkennen of zich ermee te identificeren.
- Is vaak afgunstig of gelooft dat anderen afgunstig zijn op hem of haar.
- Toont zich arrogant of hooghartig in houding of gedrag.” (Bron: DSM-5)
Wie vijf of meer van de bovenstaande kenmerken heeft, kan dus worden geclassificeerd als een narcist. En zo kun je net zo snel ‘beoordelen’ of iemand ADHD heeft of ASS (het autistisch spectrum). Hoe overzichtelijk zo’n handboek ook is, menselijk gedrag laat zich niet zo makkelijk in hokjes en labels vangen.
Zorgprofessionals willen minder grote rol voor DSM-5
Pointer heeft aan ruim 150 psychologen en psychiaters van diverse zorginstellingen gevraagd hoe zij aankijken tegen de rol van de DSM-5 als leidraad voor de financiering van behandelingen in de GGZ door de zorgverzekeraars. Zo’n 88 procent van de zorgprofessionals vindt dat die rol te groot is.
“Alles hangt te veel vast aan een label of stoornis”, schrijft een zorgprofessional dan ook aan Pointer. Een ander vindt: “Cliënten die nu niet voldoen aan criteria voor een DSM-5 stoornis vallen tussen wal en schip en krijgen niet de hulp die ze nodig hebben.”
Veel zorgprofessionals wijzen op de ‘stigmatiserende rol’ van de DSM-5, het ‘hokjesdenken’ en het ‘labels’ plakken. “Een diagnose plaatst mensen in een hokje, terwijl een DSM-classificatie niets zegt over de ernst van de problematiek, of de duur van een behandeling. Zaken die voor de financiering belangrijk zijn.” De DSM wordt gebruikt voor een diagnose en om te bepalen of het binnen de aanspraak van de zorgverzekeringswet valt.
‘De DSM is een molensteen geworden’
“Het is heel pijnlijk om te zien dat het aantal stoornissen steeds groter is geworden, terwijl we als mens niet zijn veranderd. Daar willen we wel wat meer afstand van nemen”, zegt Margriet Wiedemeyer, directeur bedrijfsvoering van GGZ-instelling Dimence.
Hoogleraar psychiatrie Jim van Os ziet dat de DSM-5 ‘een molensteen’ aan het worden is. “Het idee erachter is dat er welomschreven ziekten zijn die sommige mensen hebben, en de rest van de mensheid niet. Het is wetenschappelijk aangetoond dat dat niet klopt.” Zo komen klachten als somberheid of moeite hebben met concentreren voor bij diverse ‘stoornissen’ - er is dus overlap – en heb je tegelijkertijd ook helemaal geen stoornis nodig om hier last van te hebben.
Een nieuwe financiering voor de GGZ
De rol van het psychiatrisch handboek, de DSM-5, is de afgelopen tientallen jaren dus steeds groter geworden, blijkt uit de antwoorden van tal van zorgprofessionals. Inmiddels lijkt er een tegenbeweging op gang te komen.
Sinds begin 2022 is er een nieuw financieringsmodel voor de GGZ, het zorgprestatiemodel. Daarin moet de rol van de DSM-5 kleiner worden. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie reageert op de uitkomsten van het Pointer-onderzoek: “Wat betreft de DSM-5 als basis voor de financiering van de GGZ is er in het zorgprestatiemodel (ZPM) al een beweging om losser te komen van de DSM, maar het is nog te vroeg om te weten hoe dat uit gaat pakken.”
“Twee mensen met exact hetzelfde label, bijvoorbeeld een depressie, kunnen twee totaal verschillende behandelingen nodig hebben. De een heeft misschien veel meer zorg nodig, en de ander bijna niet. In het nieuwe zorgprestatiemodel komt voor deze aanpak meer ruimte,” zegt Rudolf Ponds, vice-voorzitter van het Nederlands instituut van Psychologen (NIP).
“Het is een goede ontwikkeling dat de DSM wat meer naar de achtergrond verdwijnt. Maar je moet het boek niet zomaar overboord gooien. Dan gooi je het kind met het badwater weg. Maar het is goed dat de DSM minder wordt gebruikt in de spreekkamer. Je ziet nu dat er meer aandacht is voor de hulpvraag van iemand die bij ons aanklopt: ‘wat heb jij nodig?'.”
De hulpvraag moet centraal staan
In Oost-Nederland slaan meerdere organisaties, zoals de gemeente, GGZ-instellingen en Menzis, de handen ineen om een verandering in de GGZ teweeg te brengen. Niet langer de labels uit de DSM-5 staan centraal, maar de hulpvraag van de cliënt. Het klinkt heel logisch dat organisaties meer samen moeten werken en dat de klachten van de patiënt op de voorgrond moeten komen, maar dat is het lange tijd niet geweest.
In Doetinchem zit Pascal de Bruin, regiomanager zorg bij zorgverzekeraar Menzis aan tafel met tal van zorgorganisaties. De Bruin benoemt een voorbeeld hoe een ggz-medewerker een paar jaar geleden een wandelgroep startte voor zware psychiatrische patiënten, die veel medicijnen slikken. “Die patiënten werden door het wandelen gezonder en konden daardoor met minder medicijnen af. Maar niemand was destijds bereid om het wandelgroepje te bekostigen, want geen enkele organisatie voelde zich daar verantwoordelijk voor.”
Inzetten op gezond leven
En juist dat maatschappelijke verantwoordelijkheidsgevoel moet door elke betrokken organisatie gevoeld worden, vindt De Bruin. Hij verwacht van de organisaties in zijn regio dat ze zich als netwerkorganisaties moeten organiseren. Zodat er samengewerkt wordt en de onderliggende problematiek van een patiënt beter in beeld komt. “Wat je wil is dat iedere organisatie zich verantwoordelijk voelt voor de gezondheid van de inwoners in de regio. Dat we gezamenlijk inzetten op gezonder leven, op meer bewegen en gezond eten. We worden nu gefinancierd op basis van ‘ziek zijn’, terwijl je wil inzetten op ‘gezond worden of blijven.’”
Dit betekent overigens niet dat Menzis de DSM-classificatie onbelangrijk vindt. Met name zolang er geen beter alternatief is. “Je hebt toch iets van een verantwoordingssysteem nodig voor de geleverde zorg of deze binnen de aanspraak van de zorgverzekeringswet valt of niet. We moeten bewaken waar we het gemeenschapsgeld van onze verzekerden aan uitgeven.”, zegt Janine Groeneveld, teammanager landelijke zorg GGZ bij Menzis.
Zal het hokjesdenken ooit ophouden?
De DSM-5 zal in de komende jaren vermoedelijk wat meer naar de achtergrond verdwijnen, maar of het hokjesdenken in de psychiatrie zal ophouden met bestaan, blijft de grote vraag. Ben je benieuwd naar de uitzending ‘GGZ in Nood’ van Pointer? Kijk hier de aflevering terug.
